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Bloqueador     Rastreador     Qual:

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Responsabilidade Civil - Cobertura de danos a terceiros

Danos materiais:
Danos corporais:

Dados do PROPRIETÁRIO do veículo

Nome:
Estado civil:
Ano de Nascimento:
Ano da habilitação:

Dados do CONDUTOR PRINCIPAL do veículo

Informe os dados da pessoa que o utilizará o veículo na maior parte do tempo, por volta de 85% do tempo da semana.
Caso duas pessoas ou mais pessoas utilizem o veículo impossibilitando definir quem é o principal condutor os dados devem ser da pessoa mais jovem.
Nome:
Profissão:
Estado civil:
Ano de Nascimento:
Ano da habilitação:
Tipo de residência:
Escolaridade:
Possui filhos:
Caso possua, qual(is) a(s) idades(s):

Informações sobre o CONDUTOR PRINCIPAL

Residem com o principal condutor pessoas com idade entre 18 e 25 anos?
Qual distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho?
Uso do veículo:
Somente para lazer
Ida e volta diária para trabalho ou estudo
Uso comercial
A residência possui estacionamento ou garagem?
CEP do local:
O local de trabalho possui estacionamento ou garagem?
CEP do local:
A faculdade possui estacionamento ou garagem?
CEP do local:
Em média, quantos quilômetros o veículo andará por dia?
Quantos veículos a residência possui (contando com este que você pretende assegurar)?
O imóvel em que o principal condutor reside é:

Demais condutores do veículo

Liste abaixo o demais condutores do veículo, os condutores que residem com o proponente que utilizam ou possam vir a utilizar o veículo e empregados autorizados a dirigir o veículo.
Nome dos Condutores Profissão Estado Civil Nascido em Ano CNH

Observações

Por favor, descreva acima se o veículo é utilizado para táxi, lotação ou carga. Descreva também se possui blindagem, kit gás ou algum equipamento especial.